Kun kaksi F-15-hävittäjää tuhosi 1994 Irakissa vahingossa kaksi amerikkalaista helikopteria tappaen 26 ihmistä, oli yksinkertaistettu selitys lentäjien havaintovirhe.
Kaksi kokenutta viimeisen päälle koulutettua hävittäjälentäjää tukenaan 19 ammattilaista aluetta valvovassa ja kontrolloivassa AWACS-tutkakoneessa, maailman teknisesti edistynein sotamahti kontrolli- ja viestiverkkoineen.
Scott A. Snookin kirja Friendly Fire: The Accidental Shootdown of U.S. Black Hawks over Northern Iraq saa aiheesta irti aika paljon enemmän niin yksilö- kuin organisaatiotasollakin.
Miten ihmisen mieli täydentää niukat havainnot sillä, mitä odottaa havaitsevansa, kuten henkisesti mahdolliseen taisteluun valmistetuilla lentäjillä.
Miten enemmän väkeä voi olla huonompi asia kuin vähemmän, jos liian moni alkaa ajatella, että tämä asia kuuluu jonkun toisen vastuulle tai joku viisaampi varmaan hoitaa.
Miten hierarkisessakin organisaatiossa jotkut ovat ohi aiotun toisia kovempia jätkiä ja valitsevat sen mukaan, ketä kuuntelevat. Jolloin jotkut saattavat pysyä hiljaa silloinkin, kun pitäisi avata suunsa.
Miten isossa organisaatiossa viimeisen päälle suunnitellut systeemit ja määräykset ajan mittaan muuttuvat joustaviksi vähemmän tarkoiksi käytännöiksi, jotka toimivat, kunnes eräänä päivänä kolahtaa.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti